江西省残疾人联合会

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残疾人信息登记

姓名：

性别：

年龄：

民族：

婚姻状况：

出生年月：

身份证号：

是否持有残疾人证：

是否

残疾证号：

本户地址：

市县(市、区) 乡(镇、街道) 村(居)委会小区

本户住房建筑面积：

(m2)

本户住房建筑结构：

本户住房来源：

本户全部收入：

(/年)

联系方式：

籍贯：

受教育程度：

职业：

当前未工作状况：

未工作者主要生活来源：

残疾类别：

残疾等级：

致残原因：

T1.残疾人活动和参考评定(18岁以上填报)

理解和交流：

身体移动：

生活自理：

与人相处：

生活活动：

社会参与：

T2.今后康复建议

康复形式：

康复内容：

T3.接受义务教育情况(在校生填报)

教育情况：

T4.社会保障情况

参加社会保险情况(16岁以上填报)：

是否领取低保金：

是否领取过救济：

T5.曾接受何种服务或扶助(填报最主要三项)

服务情况：

01 医疗服务与救助
02 辅助器具
03 康复训练与服务
04 教育费用补助或减免(6岁以上填报)
05 职业教育与培训(12岁以上填报)
06 就业安置或扶持(16岁以上填报)
07 贫困残疾人救助与扶持
08 法律援助与服务
09 无障碍设施
10 信息无障碍
11 生活服务
12 文化服务
13 其他
14 未曾接受任何服务或扶持

T6.本人主要需求(填报最主要三项)

需求情况：

01 医疗服务与救助
02 辅助器具
03 康复训练与服务
04 教育费用补助或减免(6岁以上填报)
05 职业教育与培训(12岁以上填报)
06 就业安置或扶持(16岁以上填报)
07 贫困残疾人救助与扶持
08 法律援助与服务
09 无障碍设施
10 信息无障碍
11 生活服务
12 文化服务
13 其他
14 不选择

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